- Indice:
- Il problema
- Obiettivo della scheda
- Che cos'è la compliance?
- Che cosa si intende per aderenza e persistenza?
- Compliance: come è cambiato negli anni il suo significato?
- Aderenza: che cosa sottolinea?
- Aderenza
- Alleanza terapeutica: perché è critica per il successo della cura?
- Dalla compliance all'aderenza
- Quanto varia l'aderenza alle cure?
- Che cos'è infine la "persistenza"?
- Quanto agiscono i meccanismi di "ricompensa" nel migliorare aderenza e persistenza?
- In sintesi
- Approfondimenti specialistici
Il problema
“I farmaci non funzionano nei pazienti che non li prendono”. “E’ difficile mettere a punto una soluzione efficace, se non si parla del problema... soprattutto se si tratta di dolore”. Due affermazioni lapidarie e volutamente paradossali, che ritraggono con efficacia i due volti di un problema molto diffuso in campo medico:
a) la difficoltà del paziente di seguire bene le cure farmacologiche, soprattutto nella terapia di condizioni caratterizzate da dolore cronico;
b) la scarsa attenzione al dolore come protagonista critico della malattia, da parte dei medici.
Quando il paziente non segue o non riesce a seguire accuratamente le indicazioni terapeutiche riduce le proprie possibilità di migliorare e/o guarire. Oppure va incontro a un progressivo aggravamento delle sue condizioni di salute. Tecnicamente, si parla di “compliance” e “aderenza” inadeguate.
Questo fenomeno, come vedremo, è tanto più vero nella cura del dolore cronico, in cui entrano in gioco complessi fattori di natura biologica, psicologica, relazionale e culturale. Nel nostro Paese, in particolare, la cultura del dolore è ancora inadeguata, come si diceva, proprio e prima di tutto a livello medico. Ciò fa sì che la verità biologica del dolore sia spesso negata, o perlomeno scarsamente compresa, con due gravi conseguenze:
- un modesto ricorso a terapie antalgiche efficaci: l’Italia è il 20° Paese (su 21, dopo di noi solo il Portogallo!) per numero e qualità di cure antalgiche;
- una scarsa attenzione alla compliance e all’aderenza alla terapia.
In questa scheda illustriamo:
- i concetti di compliance, aderenza e persistenza;
- in che modo compliance e aderenza possano essere migliorate per ridurre il dolore e stare meglio.
Nelle schede successive analizzeremo:
- il problema della non-aderenza alla terapia;
- il ruolo negativo della depressione;
- i fattori che influenzano l’aderenza a livello di paziente, malattia, regime terapeutico, rapporto medico-paziente, contesto
socioeconomico e sanitario.
Obiettivo della scheda
Che cos'è la compliance?
Fortunatamente, il rapporto fra medico e paziente è cambiato profondamente negli ultimi trent’anni: da una visione gerarchica, centrata sul professionista e il suo punto di vista, sul segno clinico oggettivo e gli effetti osservabili del farmaco, si è progressivamente passati a una visione centrata sul paziente, sulla sua relazione con il medico, sui sintomi soggettivi e il modo in cui vive la propria malattia e il dolore fisico ed emotivo che ne consegue.
Che cosa si intende per aderenza e persistenza?
Il concetto di aderenza comprende poi quello di “persistenza”, intesa come continuità di utilizzo del farmaco nel tempo e conseguente ottimizzazione della soddisfazione d’uso (che è poi l’obiettivo ultimo di ogni terapia).
Compliance: come è cambiato negli anni il suo significato?
In campo medico, la compliance viene definita come:
- il livello di coincidenza del comportamento di un soggetto con la prescrizione medica (Sackett, 1976);
- il grado con cui il paziente esegue le prescrizioni del medico curante (Blackwell, 2000).
Il termine indica quindi il livello di risposta a una terapia e il grado di partecipazione al trattamento. In ogni caso, tuttavia, presuppone che il paziente agisca in seguito a un “comando” del medico curante, e quindi in condizioni di sostanziale passività.
Solo negli anni Novanta il concetto subisce un’evoluzione e la compliance viene progressivamente riletta come espressione di un rapporto di collaborazione a cui contribuiscono sia il medico sia il paziente. L’asse della relazione fra i due soggetti si sposta quindi da un piano in cui il medico prescrive, e il paziente esegue, a un piano in cui si sottolinea il contributo che il paziente stesso apporta al suo trattamento.
Questo principio – che apre la strada al concetto di “aderenza” – diventa fondamentale quando all’ammalato viene consigliata una terapia farmacologica di lunga durata, ad esempio per la cura del dolore cronico.
Il concetto di compliance, dunque, non scompare: ma anziché essere letto come il risultato di un’“obbedienza” data per scontata, viene interpretato come il prodotto di una libera aderenza alle proposte del medico. In questo senso:
- la compliance è tanto più bassa quanto minore è l’adesione alla prescrizione ricevuta;
- la condivisione di responsabilità da parte del paziente è la prima ragione forte di compliance;
- tale condivisione di responsabilità richiede una comunicazione adeguata da parte del medico;
- la qualità della comunicazione medico-paziente è quindi la seconda ragione forte di compliance.
Aderenza: che cosa sottolinea?
Nell’accezione più completa, l’aderenza implica un “prendere insieme le decisioni” e che quindi il paziente sia messo in condizione di:
- capire le indicazioni fornite dal medico riguardo ai farmaci, agli stili di vita e a tutti i comportamenti orientati alla prevenzione;
- prendere decisioni concordate allo scopo di migliorare il proprio stato di salute.
Aderenza
- Significa una decisione reciprocamente condivisa e implica:
• comprensione
• consenso
• partnership
L’aderenza è massima quanto più le esigenze di controllo del dolore siano state integrate nella scelta.
Modificato da Graziottin A., 2007
Alleanza terapeutica: perché è critica per il successo della cura?
Volendo riassumere in modo schematico questo processo potremmo dire che assistiamo al passaggio:
- dal concetto di “paziente” a quello di “partner nella cura”;
- dal concetto di paziente come “oggetto” di cura a quello di paziente come “soggetto” di cura.
Ciò è tanto più vero quanto più il contesto clinico si posta da uno scenario di medicina d’urgenza, od occasionale, a una prospettiva di trattamento cronico.
Dalla compliance all'aderenza
- al contesto medico-clinico: dalla medicina curativa urgente per condizioni gravi alla medicina preventiva, per esempio la prevenzione del dolore e delle sue recidive
- alla richiesta di maggiore simmetria:
• paziente vs cliente vs partner nella cura
• paziente oggetto di cura vs paziente soggetto di cura
A. Graziottin, 2007
Quanto varia l'aderenza alle cure?
Che cos'è infine la "persistenza"?
Quanto agiscono i meccanismi di "ricompensa" nel migliorare aderenza e persistenza?
Nel caso della terapia antalgica di lungo periodo, tale soddisfazione dipende essenzialmente da tre fattori:
- massimo effetto analgesico;
- minimi effetti collaterali;
- migliore impatto sulla qualità della vita.
Un corollario estremamente significativo di questa relazione è che, a parità di potenza farmacologica, l’aderenza è il fattore più importante nell’ottimizzazione dell’effetto antalgico.
In sintesi
- La percezione di un vantaggio personale (“reward”), fisico e psichico, potenzia in modo diretto e indiretto la compliance, l’aderenza e la persistenza nei confronti della terapia
- Il sentirsi “protagonisti” nella scelta terapeutica insieme al medico migliora l’aderenza alla terapia
- E’ quindi parte integrante della terapia antalgica non solo prescrivere farmaci efficaci, ma condividere con il/la paziente la ragioni di quella scelta, gli obiettivi raggiungibili, il tempo necessario per ottenerli, e analizzare le principali difficoltà che il/la paziente percepisce nell’aderire al trattamento proposto
Approfondimenti specialistici
Blackwell B.
Treatment compliance
In: Sadock B.J. Sadock V.A. (eds.), Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000
Graziottin A.
Contraccezione ormonale. Le ragioni forti della compliance e dell'aderenza alla terapia
Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2007
Probstfield J.L.
The clinical trial prerandomization compliance (adherence) screen
In: Cramer J.A. Spilker B. (eds), Patient compliance in medical practice and clinical trials, Raven Press, New York, 1991, p. 323-34
Sackett D.L. Haynes R.B.
Compliance with therapeutic regimens
Johns Hopkins University Press, Baltimore, MD, 1976
World Health Organization (WHO)
Adherence to long-term therapies. Evidence for action
Geneva, Switzerland, 2003