- Indice:
- Intervento terapeutico
- Tecniche e strumenti: panoramica
- Esercizio terapeutico
- Terapia manuale ortopedica
- Autotrattamento e trattamento domiciliare
- Trattamento comportamentale e modificazioni dello stile di vita
- Biofeedback
- Stimolazione elettrica funzionale
- Dilatatori vaginali
- Coni vaginali
- Prodotti topici non farmacologici
- Valutazione dei risultati
- Conclusioni
- Approfondimenti specialistici
Intervento terapeutico
a. consapevolezza dell’attività motoria dei muscoli del pavimento pelvico;
b. normalizzazione dei parametri muscolari alterati;
c. recupero funzionale.
L’eventuale presenza di dolore viene affrontata in tutte le fasi sopracitate.
L’obiettivo della prima fase consiste nel far apprendere alla paziente le diverse attività motorie del pavimento pelvico, zona solitamente poco conosciuta da questo punto di vista; nella seconda fase l’obiettivo è quello di restituire ai muscoli del pavimento pelvico adeguati parametri (forza, endurance, rilassamento, coordinazione motoria con strutture e organi ad esso correlati); nella terza ed ultima fase, lo scopo si identifica nel miglioramento e/o nel ripristino della funzione alterata attraverso l’utilizzo di quanto precedentemente appreso e realizzato con tecniche e strumenti.
Inoltre per ogni fase il fisioterapista può utilizzare un diverso approccio alla zona genitale (Tab. 3), scegliendo se osservare e/o toccare questa parte, ai fini di favorire nella donna una condizione più confortevole e meno imbarazzante (Fig. 3).
Tecniche e strumenti: panoramica
1. l’esercizio terapeutico;
2. la terapia manuale ortopedica;
3. l’autotrattamento e il trattamento domiciliare;
4. il trattamento comportamentale e le modificazioni dello stile di vita;
5. il biofeedback;
6. la stimolazione elettrica funzionale;
7. i dilatatori vaginali;
8. i coni vaginali;
9. i prodotti topici non farmacologici.
Esercizio terapeutico
Nel caso delle disfunzioni sessuali femminili, viene innanzitutto spiegata alla paziente la relazione esistente tra i suoi sintomi e la componente muscolare del pavimento pelvico, utilizzando immagini e modelli anatomici (Fig. 4); ciò al fine sia di favorire il processo di percezione e consapevolezza del pavimento pelvico, sia di far conoscere e favorire il raggiungimento degli obiettivi terapeutici.
Poi, attraverso esercizi terapeutici indirizzati alla regione genito-anale, corrispondente alla porzione muscolare del pavimento pelvico, vengono coscientizzate e/o apprese le diverse azioni del pavimento pelvico. Più specificatamente, nelle condizioni di ipovalidità e disfunzioni sessuali ad esse correlate, viene favorito il ripristino dei parametri muscolari relativi a forza ed endurance, enfatizzando l’azione di contrazione volontaria; nelle condizioni di iperattività viene invece favorito il ripristino dei parametri muscolari relativi al rilassamento (Fig. 5) e alla coordinazione muscolare.
Terapia manuale ortopedica
Le tecniche utilizzate comprendono mobilizzazioni articolari e del tessuto, massaggio, stretching, massaggio connettivale, trattamento degli esiti cicatriziali; nel caso di disfunzione del pavimento pelvico correlata a disfunzione sessuale, la terapia manuale è finalizzata al trattamento di trigger e tender point, ad incrementare lo spazio dell’introito vaginale, a desensibilizzare tale area quando dolorosa.
Autotrattamento e trattamento domiciliare
Fanno parte quindi di questa attività l’esecuzione di esercizi domiciliari precedentemente appresi durante le sedute di fisioterapia e l’utilizzo di specifici strumenti (biofeedback, dilatatori vaginali, stimolazione elettrica funzionale, eccetera), che illustriamo successivamente.
Per la programmazione dell’autotrattamento e del trattamento domiciliare, viene considerata la condizione della paziente negli aspetti soggettivi (sintomi) e oggettivi (segni, collaborazione al trattamento) rapportati al momento terapeutico, al fine di mantenere nell’esecuzione del compito un adeguato livello di difficoltà e soddisfare così gli obiettivi terapeutici precedentemente pianificati (Bortolami 2009b) (Tab. 5).
Trattamento comportamentale e modificazioni dello stile di vita
L’informazione verbale sugli effetti dei fattori di rischio e delle abitudini, e la correzione di questi, quando possibile, possono contribuire alla risoluzione o alla gestione dello stato infiammatorio che sta sostenendo la disfunzione muscolare e sessuale (Bortolami 2009c).
Biofeedback
A seconda delle funzioni, delle capacità di memoria e della praticità d’uso, lo strumento può essere utilizzato in ambito ambulatoriale, oppure autonomamente dalla paziente in sede domiciliare.
Stimolazione elettrica funzionale
Nel caso di ipovalidità muscolare, viene utilizzato il principio secondo il quale un muscolo stimolato elettricamente risponde con la contrazione. Attraverso tale stimolazione pertanto è possibile migliorare il tono e il trofismo muscolare, e i parametri muscolari relativi a forza ed endurance.
In caso invece di disfunzioni sessuale correlate a dolore, per quest’ultimo sintomo può essere utile la somministrazione di un TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator), che utilizza il principio del gate control, con il quale si realizza un’inibizione del sintomo attraverso una stimolazione di circuiti neuronali che coinvolgono il midollo spinale.
Dilatatori vaginali
Sono costituiti da un set, solitamente di 4 o 5 dilatatori, a diametro e lunghezza crescente. Viene utilizzato il principio della capacità dei tessuti di adattarsi allo stiramento, nonché del muscolo di allungarsi senza determinare una contrazione in risposta a tale stimolo. La loro indicazione è relativa alla difficoltà o all’impossibilità alla penetrazione vaginale e all’eventuale dolore ad essa associato. Il loro utilizzo, da un lato, permette una dilatazione progressivamente crescente realizzata evitando la contrazione muscolare che determina la difficoltà o l’impossibilità alla penetrazione e/o il sintomo doloroso; dall’altro, può contribuire alla (ri)costruzione di feedback positivi nella zona perineale (assenza di dolore, presenza di piacere), a fronte di un feedback negativo (bruciore, dolore, ansia da penetrazione).
Può essere utile che l’uso dei dilatatori sia preceduto dall’apprendimento di esercizi terapeutici finalizzati alla coscientizzazione dell’attività motoria volontaria del pavimento pelvico, e da una terapia manuale ortopedica finalizzata al trattamento di trigger point presenti sull’elevatore dell’ano. L’uso dello strumento viene associato a quanto appreso durante tali esercizi, così da rendere possibile o facilitare l’introduzione del dilatatore.
Coni vaginali
Prodotti topici non farmacologici
Questi prodotti vengono pertanto usati in caso di disfunzione sessuale femminile caratterizzata da dolore, sia come autotrattamento, sia durante l’esecuzione di manovre terapeutiche da eseguirsi in sede intravaginale o sulla zona vulvo-vestibolare.
Valutazione dei risultati
La valutazione riguarda in prima istanza l’aspetto soggettivo riferito dalla paziente, costituito dai sintomi riferiti e dal loro impatto sulla qualità di vita (per esempio, dispareunia con conseguente evitamento dei rapporti sessuali e successiva modificazione dei rapporti coniugali). Tale valutazione può essere effettuata sia con colloquio verbale, sia con la somministrazione dei questionari già utilizzati nella valutazione funzionale e il confronto dei risultati.
Tale aspetto soggettivo va poi rapportato agli elementi oggettivi (costituiti dai segni, ad esempio i parametri muscolari del pavimento pelvico) sui quali le tecniche e gli strumenti hanno agito. Questi possono essere valutati con test e strumenti quali le scale di valutazione muscolare, l’elettromiografo e così via.
La misurazione dei risultati deve essere effettuata con gli stessi strumenti utilizzati nella valutazione funzionale iniziale.
Nel caso in cui i risultati della fisioterapia non siano risultati soddisfacenti per la paziente e per la qualità della sua vita, essa verrà indirizzata verso altri approcci terapeutici (per esempio, la tossina botulinica in caso di ipertono muscolare).
Conclusioni
La fisioterapia del pavimento pelvico è un’opzione terapeutica indirizzata a questa condizione muscolare. Data la sua ridotta invasività, e la scarsità di effetti collaterali e di controindicazioni, può essere considerata un’efficace terapia in caso di disfunzioni sessuali femminili accompagnate da disfunzione muscolare del pavimento pelvico, all’interno di una condotta diagnostico-terapeutica di tipo multidisciplinare.
Tale approccio terapeutico si diversifica a seconda della disfunzione muscolare presentata.
Approfondimenti specialistici
Vulvodynia: a state-of-the-art consensus on definitions, diagnosis and management
J Reprod Med. 2006 Jun; 51(6): 447-456
Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Fugl-Meyer K, Graziottin A, Heiman JR, Laan E, Meston C, Schover L, van Lankveld J, Schultz WW.
Revised definitions of women's sexual dysfunction
J Sex Med 1(1): 40-8, 2004
Bø K, Talseth T, Vinsnes A.
Randomized controlled trial on the effect of pelvic floor muscle training on quality of life and sexual problems in genuine stress incontinent women
Acta Obstet Gynecol Vol. 79, No. 7, 598-603, 2000
Bø K, Sherburn M.
Visual observation and palpation
In Bø K, Berghmans B, Morkved S et al. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. Edimburgo, Churchill Livingstone Elsevier, 2007
Bortolami A.
Valutazione funzionale del pavimento pelvico
In Bortolami A. Riabilitazione del pavimento pelvico. Elsevier Masson 2009a
Bortolami A.
Autotrattamento e trattamento domiciliare
In Bortolami A. Riabilitazione del pavimento pelvico. Elsevier Masson 2009b
Bortolami A.
Trattamento comportamentale e modificazioni dello stile di vita
In Bortolami A. Riabilitazione del pavimento pelvico. Elsevier Masson 2009c
Butrick CW, Sanford D, Hou Q, Mahnken JD.
Chronic pelvic pain syndromes: linical, urodynamic, and urothelial observations
Int Urogynecol J 20: 1047-1053, 2009
Buyten J, Oosterlinck W.
The pain cycle: implications for the diagnosis and treatment of pelvic pain syndromes
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12 (1): 9-14, 2001
Chaitow L.
Chronic pelvic pain: Pelvic floor problems, sacroiliac dysfunction and the trigger point connection
J Bodywork and Movement Therapies 11, 327-339, 2007
DSM-IV - Andreoli V., Cassano G. B., Rossi R.
Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, IV edizione Elsevier 2002
Doggweiler-Wiygul R, Wiygul JP.
Interstitial cystitis, pelvic pain, and the relationship to myofascial pain and dysfunction: a report on four patients
World J Urol (2002) 20: 310-314
Everaert K, Devulder J, De Muynck M, Stockman S, Depaepe H, De Looze D, Van Buyten J, Oosterlinck W.
The pain cycle: implications for the diagnosis and treatment of pelvic pain syndromes
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12 (1): 9-14, 2001
Fall M, Baranowski AP, Elneil S et Al.
European Association of Urology EAU guidelines on chronic pelvic pain. 2008
FitzGerald MP, Kontarinos R.
Rehabilitation of the short pelvic floor. I: Background and patient evaluation
Int Urogynecol J 14: 261-228, 2003
Frawley H, Bower W. Pelvic pain. In Bø K, Berghmans B, Morkved S, Van Kampen M.
Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor, Churchill Livingstone Elsevier, 2007
Graziottin A.
Female sexual dysfunction
In Bø K, Berghmans B, Morkved S, Van Kampen M Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. Churchill Livingstone Elsevier, 2007
Howard FM.
Chronic Pelvic Pain
Obstet and Gynecol 101(3): 594-611, 2003
Holley RL, Varner RE, Gleason BP, Apffel LA, Scott S.
Sexual function after sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse
J Reprod Med 1996; 41: 355-8
Jarrel J.
Myofascial Dysfunction in the Pelvis
Current Pain and Headhache Reports 2004, 8: 452: 456
Kalichman L.
Association between fibromyalgia and sexual dysfunction in women
Clin Rheumatol 28: 365-369, 2009
Licht S.
Storia
In Basmajian JV L’esercizio terapeutico. Padova, Piccin, 1984
Marnach ML, Casey PM.
Understanding women’s sexual health: a case-based approach
Mayo Clin Proc. Dec; 83 (12): 1382-6, 2008
Messelink B, Benson T, Berghmans B et Al.
Standardization of Terminology of Pelvic Floor Muscle Function and Dysfunction: Report From the Pelvic Floor Clinical Assessment Group of the International Continence Society
Neurourol Urodyn 24: 374-380, 2005
Paraiso MF, Ballard LA, Walters MD, Lee JC, Mitchinson AR.
Pelvic support defects and visceral and sexual function in women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction
Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1423–30
Salonia A, Zanni G, Nappi RE, Briganti A, Deho F, Fabbri F, Colombo R, Guazzoni G, Di Girolamo V, Rigatti P, Montorsi F.
Sexual dysfunction is common in women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: Results of a cross-sectional study
Eur Urol 2004; 45: 642-8
Travell JG, Simons DG.
Myofascial pain and Dysfuction: the trigger point manual. 2a edizione, Lippincot William & Wilkins, 1992 (trad. it. Dolore muscolare. Diagnosi e terapia. Ghedini Editore, 1996)
Wang JY, Varma MG, Creasmen JM, Subak LL, Brown JS, Thon DH, Van Den Eeden SK.
Pelvic floor disorders and quality of life in women with self-reported irritable bowel syndrome
Aliment Pharmacol Ther 2010 Feb 1; 31 (3) :424-31
Weiss GM.
Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome
J Urol 166 (6): 2226-2231, 2001
Wurn LJ, Wurn EF, King III CR, Roscow AS, Scharf ES, Shuster JJ.
Improving sexual function in patients with endometriosis via a pelvic physical therapy
Fertility & Sterility Vol. 86, Suppl 2, 2006
Voorham-van der Zalm PJ, Lycklama A, Elzevier HW, Putter H, Pelger RC.
Diagnostic investigation of the pelvic floor: a helpful tool in the approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual dysfunction
J Sex Med Apr; 5 (4): 864-71, 2008