Introduzione
In questa seconda parte analizziamo in modo più approfondito il processo attraverso cui i fattori psicogeni si traducono in dolore fisico, con particolare riferimento all’abuso fisico e sessuale, e al dolore cronico in area pelvica (Chronic Pelvic Pain, CPP).
Una domanda chiave
Per inquadrare i fattori psicogeni nell’appropriato contesto neurobiologico, endocrino e immunitario, abbiamo bisogno di due cose:
a) una lettura fisiopatologica aggiornata del processo attraverso cui i fattori psicogeni si traducono in fattori biologici;
b) una conoscenza approfondita dei fattori psicogeni predisponenti, precipitanti e di mantenimento del dolore pelvico cronico.
Fisiopatologia del dolore pelvico cronico a innesco psicogeno
Sistema nervoso periferico (incluso il sistema del dolore), sistema endocrino e sistema immunitario sono collegati fra loro da una complessa rete di interazioni bidirezionali. Ed è grazie a questa rete che le esperienze di stress esistenziale possono impattare fortemente sul sistema immunitario, endocrino e nervoso, con importanti implicazioni per la salute (Chapman, 2008, Kemeny, 2009). Il dolore pelvico cronico può quindi essere il risultato finale di un complesso processo multisistemico innescato da un qualsiasi fattore stressante, da quelli più propriamente psicogeni a quelli di stretta pertinenza biologica (figura 1).
In questo contesto, un potentissimo fattore di perturbazione dell’equilibrio autonomico, endocrino e immunitario è la minaccia fisica ed emotiva tipica dell’abuso sessuale (dettagliarne i correlati psicosomatici trascende gli obiettivi di questo articolo, e pertanto si rimanda – per questo aspetto – a lavori specifici: McDonald, 1998; Solms & Turnbull, 2002; Chapman et Al, 2008, Taché & Brunnhuer, 2008, Kemeny, 2009).
Quando una bambina o una donna subiscono un abuso fisico o sessuale, vanno incontro a una violenta risposta da stress acuto, con una vasta attivazione neurovegetativa a livello fisico ed emotivo, che tende però – in determinate condizioni – a cronicizzarsi. Ogni evento traumatico provoca infatti complessi processi autonomici, endrocrini e immunitari, così come un’ampia gamma di segnali sensoriali d’allarme (Chapman et Al, 2008): ma tali processi risulteranno cronicamente sovraregolati se l’abuso si ripete nel tempo, e/o se frequenti incubi notturni sull’esperienza vissuta scatenano all’improvviso lo stesso terremoto neurovegetativo, con tutti i sentimenti di paura, angoscia, orrore, dolore e disperazione che avevano accompagnato il trauma originario.
Da tutto ciò può risultare, a livello fisico ed emotivo, uno stato disfunzionale cronico simile al disturbo post-traumatico da stress (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD), che esamineremo nei prossimi due paragrafi con riferimento al sistema nervoso centrale e periferico.
Che cosa accade nel sistema nervoso centrale
L’amigdala sovraregolata contribuisce a mantenere iperattivato il sistema di allarme, persino a fronte di stimoli minimi, attraverso un aumento del cosiddetto “potenziamento a lungo termine dell’attività neuronale” (Solms & Turnbull, 2002). Inoltre, in caso di nuovo dolore o di nuovo stress di qualsiasi natura, l’amigdala attiva immediatamente la massima risposta di allerta e di arousal.
Ciò contribuisce a:
a) aumentare l’ansia libera fluttante, che raggiunge il massimo livello nelle donne geneticamente predisposte ai disturbi d’ansia;
b) ridurre la soglia centrale di percezione del dolore;
c) riattivare la produzione neurogenica di segnali infiammatori e del dolore mediati perifericamente dai mastociti (Omoigui, 2007; Graziottin, 2009).
In parallelo, la conoscenza delle vie seguite dal fattore di rilascio delle corticotropine (CRF) contribuisce a una più profonda comprensione delle risposte endocrine (attivazione dell’asse ipotalamico-pituitario-adrenergico), comportamentali (ansia, depressione, disturbi del comportamento alimentare), autonomiche (attivazione del sistema nervoso simpatico) e immunitarie correlate allo stress, e presenti in tutte le situazioni in cui un fattore psicogeno provoca stress cronico (Taché & Brunnhuer, 2008).
Inoltre, l’aumento cronico dei glucocorticoidi può avere uno specifico effetto di sottoregolazione dell’attività dei neuroni dopaminergici che mediano il sistema di ricerca e di desiderio appetitivo (Panksepp, 1998). Ciò si traduce in perdita di energia vitale, astenia, affaticabilità, calo del desiderio sessuale e anedonia, ossia la perdita radicale della capacità di provare piacere e gioia in qualsivoglia attività: un disturbo, quest’ultimo, lamentato da molte pazienti con dolore pelvico cronico, in particolare nel sottogruppo delle vittime di abusi fisici o sessuali.
In parallelo, la sottoregolazione del sistema serotoninergico contribuisce alla depressione, che aumenta ulteriormente la percezione dei segnali di dolore, e riduce la soglia centrale di percezione del dolore stesso.
Che cosa accade nel sistema nervoso periferico
Dolore cronico: fattori psicogeni predisponenti, precipitanti e di mantenimento
Un’ampia letteratura indica come i fattori psicogeni siano rilevanti nella storia clinica delle donne con dolore pelvico cronico (Latthe et Al, 2006, Field and Swarm, 2008). La tabella 1 riepiloga la review condotta da Pallavi Latthe (2006) su trial controllati e offre davvero, in un solo colpo d’occhio, il senso della potenza di questi eventi.
Per esempio, l’ansia e la depressione spossono contribuire e/o aumentare la percezione del dolore pelvico cronico secondo un OR, rispettivamente, di 2.28 e 2.69. La paranoia, ossia la degenerazione psicotica delle funzioni cognitive e dell’auto-percezione, può predisporre al CPP con un OR di 13.89, mentre per il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) l’OR è di 5.47. Infine, otto trial controllati indicano che i sintomi psicosomatici possono predisporre al dolore pelvico cronico con un OR di 8.01. Ossia aumentando di 8 volte la percezione del dolore.
Inoltre, l’abuso fisico nell’infanzia predispone al CPP con un OR di 2.18. Dieci studi suggeriscono che l’abuso sessuale nell’infanzia aumenta la vulnerabilità al dolore pelvico cronico con un OR di 1.51, mentre undici trial suggeriscono che l’abuso sessuale nell’età adulta sembra avere un effetto predisponente ancora più forte (OR=3.49). Una pubertà disturbata o memorie precoci di dolore aumentano ulteriormente la vulnerabilità al dolore pelvico cronico con un OR di 3.77. Anche una relazione di coppia insoddisfacente può costituire un’esperienza di stress, predisponendo al CPP con un OR di 4.01. Fattori psicologici e relazionali legati all’ambiente, infine, come l’alcolismo in un genitore, possono ulteriormente contribuire con un OR di 2.69, mentre il divorzio dei genitori può avere un impatto persino superiore, con un OR di 3.68.
In ogni paziente, quindi, il medico dovrebbe sempre investigare i potenziali fattori psicogeni del dolore pelvico cronico, con un approccio rispettoso e pieno di tatto.
Conclusioni
a) che la sua attenzione alla componente psicogena mira a identificare potenziali fattori psicologici di mantenimento o di peggioramento del suo dolore;
b) che in parallelo analizzerà rigorosamente tutti i fattori fisici e somatici;
c) che crede alla verità del suo dolore, e intende prendersene cura.
Attenzione! “Psicogeno” non significa che il dolore è “inventato” o che è “tutto nella testa della donna”! Significa invece che i fattori psicologici e relazionali intrapsichici e/o dipendenti dal contesto possono:
a) aumentare la produzione dei segnali del dolore attraverso lo stress cronico da essi provocato;
b) aumentare la vulnerabilità ai segnali del dolore attraverso:
- una riduzione del "controllo di porta" degli stimoli dolorosi nel corno midollare posteriore;
- un abbassamento della soglia centrale del dolore;
- un aumento cronico dei glucocorticoidi;
c) aumentare l’ansia e la depressione, che possono ulteriormente contribuire ad aggravare la percezione del dolore e la vulnerabilità alle sindromi dolorose;
d) deprimere le vie dopaminergiche e opiatergiche, riducendo così l’energia vitale, il desiderio sessuale e la possibilità di gioire e provare piacere (anedonia).
Concludendo, i fattori psicologici possono contribuire alla genesi e al mantenimento del dolore pelvico cronico con molteplici meccanismi biologici, ben documentati nella letteratura scientifica. Compito del medico è riconoscerli, diagnosticarli e integrarli in una visione articolata del problema, così da poteli affrontare e ridurre in parallelo a una rigorosa gestione delle diverse cause biologiche che concorrono al dolore stesso.
Approfondimenti specialistici
Pain and Stress in a Systems Perspective: Reciprocal Neural, Endocrine and Immune Interactions
J. Pain, 9 (2): 122-145, 2008
Field B.J. Swarm R.A.
Chronic pain – advances in psychotherapy. Evidence based practice
Cambridge, MA, Hogrefe & Huber, 2008
Graziottin A.
Mast cells and their role in sexual pain disorders
in: Goldstein A. Pukall C. Goldstein I. (Eds), Female Sexual Pain Disorders: Evaluation and Management, New York, Blackwell Publishing, p. 176-179, 2009
Kemeny ME
Psychobiological responses to social threat: evolution of a psychological model in psychoneuroimmunology
Brain Behav Immun. 23 (1): 1-9, 2009
Latthe P, Mignini L. Gray R. Hills R. Khan K.
Factors predisposing women to chronic pelvic pain: a systematic review
BMJ, 332 (7544): 749- 755, 2006
Mc Donald JS
Pelvic and abdominal pain
In: Ashburn MA, Rice LJ (Eds) The management of pain
New York, Churchill Livingston, Chapter 24, 383-400, 1998
Omoigui S.
The biochemical origin of pain – Proposing a new Law of Pain: the origin of all pain is inflammation and the inflammatory response Part 1 of 3 – A unifying Law of Pain
Med. Hypotheses 69 (1): 70-82, 2007
Panksepp J.
Affective Neuroscience: the Foundation of Human and Animal Emotions
New York, Oxford University Press, 1998
Scott D.J. Stohler C.S, Egnatuk C.M. Wang H. Koeppe R.A. Zubieta J.K.
Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses
Arch. Gen. Psychiatry 65 (2): 220-31, 2008
Solms M, Turnbull O
The brain and the inner world.
London, Karnac Books, 2002
Taché Y, Brunnhuber S
From Hans Selye's discovery of biological stress to the identification of corticotropin-releasing factor signaling pathways: implication in stress-related functional bowel diseases. Review
Ann N Y Acad Sci. 1148: 29-41, 2008